救急科専門研修
見学・お問い合わせ穿刺部位の選択
心嚢液は均等に貯留するわけではない。隔壁形成により被包化された心嚢液も珍しくない[1,2]。
したがって穿刺部位を選択する際は、下に示す複数の全ての穿刺部位（傍剣状突起、胸骨左右縁、心尖部など；図参照）をエコーで確認し、最も刺しやすい場所を選択する。
最近の研究では、従来から推奨されている剣状突起アプローチより、胸骨左縁、次いで心尖部からのアプローチが優れているという報告もある[3,4]。
加えて、リアルタイムエコーガイド下で穿刺するのが最も安全とされている[5-7]。幼児や子供に対するアプローチ法の比較は、いまのところ行われていない。
胸骨左縁アプローチ：
最も多く選択される刺入部位である。針を垂直に刺し、胸骨左縁から第５か第６肋骨の上縁を通過させる（図参照）。
胸骨縁ギリギリであれば、肺が心臓を覆っていない。内胸動静脈の損傷を避けるためにも、胸骨縁から１ｃｍ以上離れて穿刺しないようにする。また、胸骨“右”縁であっても、エコーで他の部位より勝るのであればここから穿刺してもよい。
心尖部アプローチ：
心尖部アプローチ（図参照）は、穿刺部位から心臓への距離が最も近く、さらに心尖部の心筋が分厚く、走行する冠動脈も末梢枝であるため、最も心臓合併症が少ない。しかし同時に、気胸の合併が最も多い[8]。
穿刺部位は胸骨左縁から５ｃｍ以上外側の第５肋間or第６肋間or第７肋間である。針は肋骨上縁を通過させ、患者の右肩方向に進める。
＊私（新井）個人的には、場合によっては、確実な心嚢穿刺を最優先して、気胸の合併に目をつぶる（必要に応じて胸腔ドレナージを追加する）ことは、一つの判断として有っても良いと思います。
剣状突起アプローチ [9,10]：
剣状突起左縁肋骨弓下（図参照）から穿刺。超音波が利用不可なら刺入角約30°で左肩を目標に盲目的に穿刺する。
通常５～８cmで心嚢内に到達する。肥満体形なら１０ｃｍ程度必要。小児なら３ｃｍ程度で達する。
もしヒットしなければ、１５°ずつ反時計周りに角度をかえる。最終的に右肩に向くまで角度を変える。
エコーガイドの場合、刺入路に肝左葉が入ってしまうことがある。この場合、他の穿刺ポイントに変更するか、他に選択肢がなければ経肝的に穿刺する。（文責：新井隆男）
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（参考文献）
1. Cooper JP, Oliver RM, Currie P, et al. How do the clinical findings in patients with pericardial effusions influence the success of aspiration? Br Heart J 1995; 73:351.
2. Tsang TS, Barnes ME, Hayes SN, et al. Clinical and echocardiographic characteristics of significant pericardial effusions following cardiothoracic surgery and outcomes of echo-guided pericardiocentesis for management: Mayo Clinic experience, 1979-1998. Chest 1999; 116:322.
3. Tsang TS, Freeman WK, Sinak LJ, Seward JB. Echocardiographically guided pericardiocentesis: evolution and state-of-the-art technique. Mayo Clin Proc 1998; 73:647.
4. Callahan JA, Seward JB, Tajik AJ. Cardiac tamponade: pericardiocentesis directed by two-dimensional echocardiography. Mayo Clin Proc 1985; 60:344.
5. Tsang TS, Enriquez-Sarano M, Freeman WK, et al. Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin Proc 2002; 77:429.
6. Cho BC, Kang SM, Kim DH, et al. Clinical and echocardiographic characteristics of pericardial effusion in patients who underwent echocardiographically guided pericardiocentesis: Yonsei Cardiovascular Center experience, 1993-2003. Yonsei Med J 2004; 45:462.
7. Hanaki Y, Kamiya H, Todoroki H, et al. New two-dimensional, echocardiographically directed pericardiocentesis in cardiac tamponade. Crit Care Med 1990; 18:750.
8. Brown CG, Gurley HT, Hutchins GM, et al. Injuries associated with percutaneous placement of transthoracic pacemakers. Ann Emerg Med 1985; 14:223.
9. Ellis H. The clinical anatomy of pericardiocentesis. Br J Hosp Med (Lond) 2010; 71:M100.
10. John RM, Treasure T. How to aspirate the pericardium. Br J Hosp Med 1990; 43:221.
