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急性胆嚢炎は、結石のあるもの（以下、急性胆嚢炎と記載）と、結石のないもの（以下、無石胆嚢炎と記載）にわけられる。
無石胆嚢炎は全ての胆嚢炎の約10％を占め[1]、寝たきりや集中治療中の患者に多く、重症度が高く死亡率も高い。
これら２つの胆嚢炎は治療アルゴリズムが違うので、とくに治療に関しては分けて考える必要がある。
急性胆嚢炎の発症メカニズム
急性胆嚢炎は主に胆嚢管の閉塞により発症する。
しかし単に胆嚢管の閉塞だけで説明できるものでもない。動物実験によると、胆嚢管を結紮しただけでは急性胆嚢炎にはならない[2,3]。
これらの研究では、胆嚢粘膜に意図的な刺激（機械的刺激or刺激物質）を与えたあとに胆嚢管を結紮することで急性胆嚢炎が発生した。つまり胆嚢炎の形成には何らかの刺激物質（リソレクチンなど）が必要と考えられている。
現在わかっている胆嚢炎の発症機序としては以下のようである。
まず、結石などによって傷つけられた胆嚢粘膜からホスホリパーゼAが放出される。ホスホリパーゼAは、胆汁の成分であるレシチンからリソレシチンを合成する[4]。
リソレシチンの刺激により胆嚢炎が発症する。この炎症は、炎症メディエーター（プロスタグランディンなど）により増幅される[5]。
抗プロスタグランディン製剤は疝痛発作を改善させ、胆嚢内圧を低下させるため、臨床で利用されている[6-8]。
ところで、胆汁の「感染」が、胆嚢炎の重要な要素ではあるが、すべての急性胆嚢炎患者の胆汁が「感染」しているわけではない。467名の胆嚢内や総胆管から胆汁を採取し培養した研究がある[9]。
これによると急性胆嚢炎患者の胆汁は、培養陽性率がたったの22~46％であった。健常者の胆汁はほとんど無菌であった。
急性胆嚢炎の病理組織像
急性胆嚢炎の病理組織像は、浮腫、急性炎症像、壊死、などがある。
ときに胆嚢管に結石が陥頓することで胆嚢が膨張し、胆嚢内に無色透明の粘液が貯留することがある。
この状態は「胆嚢粘液嚢胞（ムコシール）」と呼ばれており、胆嚢に新たな胆汁が入らなくなり、かつ残ったビリルビンが胆嚢内で吸収されたことにより発生する状態である。
急性胆嚢炎の検査
胆嚢炎では、理論的に必ずしもビリルビン値は上昇しない。
胆管炎やMirizzi症候群（胆石が外から総胆管を圧迫する病態）などを合併するとビリルビン値が上昇するが、胆嚢炎単独では上昇しない。
しかし現実的にはかなりの胆嚢炎症例で（程度の差はあれ）ビリルビン値が上昇している。それは小さな結石や胆泥が総胆管を通過した際に軽い閉塞を起こしたのではないかと推測されている。
一方、気腫性胆嚢炎の際に間接ビリルビン値が上昇する理由の一つとしてクロストリジウムによる“溶血”がある。
腹部エコー：以下の２所見が重要である。
- 壁肥厚（4mm以上）あるいは壁浮腫(3層構造)
- エコー上のマーフィ徴候
エコーによるマーフィ徴候は感度97％、特異度48％とされる[10]が、患者が高齢者であれば感度はもう少し下がる[11]。
腹部エコーの急性胆嚢炎に対する感度は88％、特異度は80％とされる。胆石を検出する点では、感度８４％、特異度９９％とさらに高い[10]。
気腫性胆嚢炎では周囲のガスにより検査が困難になることがある。マイクロバブル造影剤を用いた造影エコーでは、壊疽性胆嚢炎を術前に検知できる可能性が上がる[12]。
理論的には造影エコーが有用であると思われるが、手技的に容易でないため広く行われてはいない[13]。
胆嚢シンチグラフィ (HIDA scan)：
超音波でも診断が不確実なときに、99mTc肝イミノ２酢酸を用いた胆嚢シンチ（HIDAシンチ）が採用される。
HIDAは注射後に肝細胞に取り込まれ胆汁中に排出される。もし胆嚢管が開いていたら、HIDAは胆嚢に入り、写る。すなわちHIDAスキャンは胆嚢管の開存を確認するものである。通常、総胆管、胆嚢、小腸に達するのに30~60分かかる。
もし胆嚢が写らなければ検査陽性（＝胆嚢炎）である. 胆嚢が写らないということは、胆嚢管が閉塞していることを意味し、それは通常、胆嚢炎による浮腫や結石陥頓を意味する。
胆嚢シンチの胆嚢炎に対する感度は90~97％で、特異度は71~90％である[10,14,15,16]。
胆嚢炎が無いにも関わらず結石陥頓や腫瘍により胆嚢管が閉塞している場合は、検査が偽陽性になる。偽陽性の原因は他に、
- 重症の肝障害（トレイサーを排泄できない）
- 飢餓状態でTPN投与していると胆嚢がすでに張っておりそれ以上胆嚢に入らない
- 乳頭括約筋切開後の場合は流れが小腸側に傾き胆嚢に向かないことがある
- 肝のHIDAのクリアランス異常（たいてい高ビリルビン血症を伴う）この場合は核種を変更すれば良くなる場合が多い[32]
などがある。
偽陰性（胆嚢炎なのに胆嚢に取り込まれること）については、多くの急性胆嚢炎患者は胆嚢管が閉塞しているので偽陰性になりにくい。もし偽陰性があるとすれば、それは胆嚢管の不完全閉塞によると思われる。
MRCP：
MRCPは胆嚢管や総胆管の結石を検知する方法としてエコーより優れている (感度100％ vs 14％)。しかし胆嚢壁の肥厚を検知する精度はエコーより劣っている(感度69％ vs 96％) [17]. MRCPの診断的意義はいまだ完全には確立されていないが、少なくとも総胆管結石の検知に関しては、非常に有用である。
CTスキャン：
腹部CTは胆嚢壁の浮腫を容易に検知できる。他に所見としては、- 胆嚢周囲脂肪組織の高吸収域
- 胆嚢周囲の液体貯留
- 胆汁の高吸収化など（白っぽくうつる）
がある[18,19]。
胆嚢炎の特殊形や重篤な合併症を疑った場合（例えば気腫性胆嚢炎や胆嚢穿孔など）はCTが有効である。ただし、CTでは胆石を見落とす可能性があるので注意が必要である。多くの胆石は胆汁と等濃度だからである[20,21]。
気腫性胆嚢炎
気腫性胆嚢炎は、ガス産生菌（例：クロストリジウムウエルシュ）による胆嚢への二次的感染症である[22,23]。
他に病原菌として、大腸菌（15％）、ブドウ球菌、連鎖球菌、緑膿菌、クレブシェラなどがある[23]。
罹患者は50~70代の男性に多い[23]、そして1/3~1/2は糖尿病がベースにある[23-25]。 半数の患者は胆石を伴う。
症状は、一般的な急性胆嚢炎と同じように、右季肋部痛、嘔気、嘔吐、発熱、を認める。
腹膜刺激症状はないことが多いが、まれに腹壁の捻髪音を認め、診断の鍵となる。クロストリジウムの感染により溶血が起こり、軽度~中等度の間接ビリルビン血症が起こる。胆嚢周辺の気腫により、エコーでは「腸管ガスが邪魔で胆嚢が描出困難」というような誤った判断になることがある。気腫性胆嚢炎では、胆嚢壊死など重篤化することが多い[26-28]。
ある施設の20例の気腫性胆嚢炎のレビューでは、穿孔が7例、胆嚢周囲膿瘍が9例、胆汁性腹膜炎が3例も存在した[28]。
無石胆嚢炎
無石胆嚢炎は、胆嚢の収縮不全や虚血によって発症する胆嚢壁の炎症である。多くの患者は複数のリスクファクターを有する[29-34]。
寝たきり患者や集中治療中の患者に多い。症例によっては、一次的な感染に引き続き二次的に無石胆嚢炎が生じる. 例として、無石胆嚢炎や胆管炎がAIDS患者や他の免疫不全患者のマイクロスポリジア、クリプトスポリジウム、サイトメガロウイルス感染症に続発することが知られている（AIDS cholangiopathy）[35]。
無石胆嚢炎の原因は胆嚢の収縮不全であるが、同時に胆嚢粘膜障害や胆嚢虚血も起こりやすく、最終的には壊死や穿孔を来す[36,37]。
いったん無石胆嚢炎が発症すると、主に腸内細菌によって二次的な「感染」が起きる。例えば、大腸菌、腸球菌、クレブシェラ、緑膿菌、プロテウス、バクテロイデスなどなどである[9]。
無石胆嚢炎の臨床症状は、原疾患によって異なり多彩である. 集中治療中の患者では、原因不明の発熱のみが無石胆嚢炎の症状であることもある. 右季肋部の腫瘤やまれに黄疸を認める[38]。
黄疸の原因は、敗血症による胆嚢機能不全か、総胆管に炎症が及ぶことによる部分閉塞とされる。胆嚢頸部の結石陥頓や炎症波及など外部からの圧迫により総胆管が閉塞するMirizzi syndromeも黄疸の原因となる。
無石胆嚢炎は症状がはっきりしないうちに、患者が敗血症、ショック、腹膜炎、胆嚢穿孔などの重篤な状態に陥っていることがある。外来患者や、ICU患者で、詳細に症状や病歴ととれる場合は、熱だけでなく右季肋部の圧痛、マーフィー徴候の確認などが重要である[39,40]。
無石胆嚢炎の診断は、症状、身体所見、画像所見、そして除外診断を併せた総合的な判断をもって行うが、やはりエコー所見は重要である。無石胆嚢炎のエコー診断は、感度が89~100％とされる[41,42]。
エコー上のマーフィー徴候は、検者の主観でもあるし、患者の意識が清明で協力が得られなければ成立しないが、もし陽性であれば、それはほぼ胆嚢炎の存在を意味する。その他、エコー上の壁肥厚は重要な所見ではあるが特異性は低い[39]。
偽陽性（壁肥厚はあるが胆嚢炎ではない）の原因としては、低アルブミン血症、腹水、胆泥、シャドーを引かない結石の存在、コレステロール沈着などがある。
また、たとえ胆嚢炎が無くても集中治療患者では胆嚢の異常が認められることが多い。44名の集中治療患者を対象とした研究では、少なくとも１項目のエコー異常を37症例(84％)で認め、3項目のエコー異常を25症例(57％)で認めた。そのなかで本当に無石胆嚢炎だったのは２症例のみであった[43]。
急性胆嚢炎の治療
決定的治療の必要性：急性胆嚢炎に関わらず肝胆道系の病態（胆石疝痛、急性胆嚢炎、胆管炎、膵炎など）が発症したときは、決定的な治療（ドレナージや摘出）を行う必要がある。すなわち放置すると重篤な合併症や死に至る。急性胆嚢炎は最終的には胆嚢摘出まで行う必要がある。
大規模研究によれば、急性胆嚢炎は、いったん改善した後に胆嚢摘出しなければ2年間で70％が再発した[44]。
カナダオンタリオで実施された25397名のコホートでは、最初の急性胆管炎の後に、10304名が胆嚢摘出術を受けなかった[45]。
その後平均3~4か月のフォローアップを実施したところ、24％の患者は胆石関連の症状を発現した。そのうちほとんど（８８％）は１年以内に発症した。18～34歳の患者でリスクが最も高かった。胆石関連症状のうち、30％は胆管閉塞か膵炎であった。
別のデータ（29818名）によれば、急性胆嚢炎の患者のうち、その後2年間の死亡リスクは、胆嚢摘出した患者より、しなかった患者の方が1.56倍高かった[46]。
無石胆嚢炎の場合は、ドレナージさえできれば、摘出しなくても再発しにくいため、最終的なゴールとしての胆嚢摘出は不要である。ドレナージが無効な場合（穿孔や壊疽など）は緊急の手術（胆嚢摘出）が必要となる（後述）。
急性胆嚢炎への治療アプローチ概要（アルゴリズム１参照）：
急性胆嚢炎患者はまず入院にしてsupportive care（輸液、痛み止めなど）や抗菌薬投与を行う。決定的治療として何をどのタイミングで受けるかは、患者の重症度や、胆嚢摘出術のリスクなどにより検討する。
壊疽や穿孔が疑われたら、あるいはsupportive careに関わらず症状が増悪したり、熱が上がったり、循環が不安定であったり、痛み止めにも関わらず痛みが改善しない場合は、緊急の胆嚢摘出術（＝低リスク群）やドレナージ（＝高リスク群）が必要となる。
緊急性の高くない低リスク患者はその入院中に腹腔鏡で胆嚢摘出術を実施する。緊急性は高くないハイリスクの患者は、抗菌薬で改善すればいったん退院とし、改善しなければドレナージを行う。いずれにせよ、その後の再発予防のため、のちに待機手術を行う。
SUPPORTIVE CARE：
急性胆嚢炎患者は入院させる。数日前から調子悪いはずなので、入院させて点滴する。絶食にする。痛み止めを投与する。
疼痛コントロール：
痛み止めとしてはNSAIDsかオピオイドが使用される。痛み止めを使用しても痛みが増悪するのは、病状が進行しているサインと考える。
モルヒネやペンタゾシンなどのオピオイドは、NSAIDsが効かない場合や禁忌の患者に用いる。全てのオピオイドはオッジ括約筋を締めるため、その点において胆嚢炎に対する優劣はない。モルヒネを使用しない積極的な根拠もない[47]。
モルヒネは比較的半減期が長いので、頻回に投与する必要がない点で使いやすい。
抗菌薬治療：
急性胆嚢炎は一義的にはinfectionというよりinflammationである。しかし二次的に感染が起こることが多い[48,49]。
結果容易に菌血症になりえる。したがって敗血症対策や創感染を予防するために、一般的には抗菌薬の投与が推奨される[50]。
詳しくみると、急性胆嚢炎に対する抗菌薬の投与適否を検討した研究は多い[51-53]。
302名を対象とした研究では、抗菌薬を投与したほうが菌血症や創感染の率が減ったが、胆嚢周囲膿瘍や周囲炎の率は変わらなかった[54]。
これは、胆嚢管が詰まってしまうと、胆嚢内の抗菌薬濃度が上がらないためと考えられている。多くの臨床家は急性胆嚢炎に対してルーチンで抗菌薬を投与している。胆嚢が摘出されるまで、また摘出されなくとも症状が改善するまでルーチンで投与している。
しかしこれは過剰治療なのかもしれない。これに対し、抗菌薬の投与は限られた状況だけに限るべきという意見もあり、例えばWBCが12500を超えた場合、あるいは、体温が38.5度を超えた場合、画像所見が穿孔、虚血、壊死などをうたう場合、などとされている[51]。
以上より、抗菌薬の開始および終了の判断に決定的な見解はないが、少なくとも高齢者や糖尿病や免疫抑制者にはルーチン投与するべきともされている[55]。
総じて、臨床の現場では、胆嚢炎と診断が付いた時点で全患者に抗菌薬をルーチン投与する考えが現実的と思われる。
抗菌薬の選択：
患者の重症度に応じて選択するが、GNRおよび嫌気性菌をカバーできるものが良い。
| 中等症： | CMZ（セフメタゾン）１~２ｇ×４／日 あるいは、SBT/ABPC（スルバシリン）1.5~３ｇ×４／日 |
|---|---|
| 重症 （ショック、DIC、 臓器不全を伴うような重症例）： |
あるいは、SBT/CPZ（スルペラゾン）１~２ｇ×３／日 あるいは、IPM/CS（チエナム）０．５ｇ×４／日 あるいは、MEPM（メロペン）１ｇ×３／日 |
低リスク患者：
米国麻酔学会(ASA) によるリスク評価（別表１参照）を用いる[56]。
手術リスクの低い患者には、早期の胆嚢摘出術の方が晩期（入院７日目以降）より有効である.早期の方が、周術期合併症や、入院期間やコストが少ない[57-70]。
1625名15試験をまとめたメタアナリシスによると[31]、晩期ラパロより早期ラパロの方が、術後創感染が少なく（0.65倍）、入院期間が少なく（平均３日間短縮）、就業不能日数が少なかった（平均11日縮小）。
手術時間は早期ラパロの方が11分長かったが、死亡率や総胆管損傷や、胆汁漏や、開腹への変更や、その他の合併症を増加させなかった。
15000名の胆嚢摘出患者（急性胆嚢炎）を集めた公的なデータにより、手術タイミングがより 重要であると判明した[71]。
入院当日に手術を行った患者では術中の胆管損傷が少なかった。その後、日を追うごとにその率が上がった。術中の出血や死亡率は、入院翌日と翌々日が最良であった。
結論として、手術は入院の翌々日までに実施するべきで、ただし手技の安定したオペレーターがいないのに慌てて初日にやってはいけない、同時に、十分に輸液などの安定化処置を待たずに行ってもいけない、とされた。
一般に、急性胆嚢炎の発症から７２時間以上経つと、炎症組織は硬くなり、正確な切開が難しく、合併症も起こりやすくなり、開腹への移行率も必然的に高くなる。とはいうものの, たとえ７２時間以上経っても、それでも早期に手術する方が安全というデータがある[72,73]。
発症からすでに７２時間以上経ってから受診した８６例を対象としたRCTによると、それでも早期にラパロを実施したほうが安全だった[74]。
42名の早期ラパロ群のうち１例のみが開腹に移行した。誰も胆汁漏やリークの合併を来さなかった。６週間以降に手術を行った晩期ラパロ群と比較して、早期ラパロ群は、死亡率が低かった（早期14%vs晩期39％）。
手術合併症が同等だった(早期15％ vs 晩期17％)ので、死亡率の差は主に、（晩期群では）手術を待っている間に全身状態が悪化したものと思われる。
早期ラパロ群では、入院期間（4日vs7日）、抗菌薬の期間（2日vs10日）、トータルコスト（9349ドルvs12361ドル）など全体的に優位であった。この研究の著者は、発症からの時間に関わらず、受診した患者に対して早期にラパロ胆嚢摘出を試みることが良い、と述べている[75]。
（＊追記）下にも示すが、72時間以上経った症例は、まずは経皮ドレナージで炎症を改善させてラパロという考え方もある。
アプローチ法（ラパロか開腹か）：
急性胆嚢炎の外科療法としてはラパロがスタンダードとされている。開腹胆嚢摘出と比較して、ラパロにより術後疼痛や入院期間や病状回復期間、ひいては就業不能時間、さらに美容の問題が改善される[76-82]。
しかしながら重篤な合併症はラパロの方が多いため、開腹への移行閾値は低くするべきとされている[83,84]。
単創ラパロやミニラパロ、ロボットラパロ、NOTES（自然開口部越経管腔的内視鏡手術）なども急性胆嚢炎の患者に試みられているが、テクニックの問題などで用途は限られている[85]。
胆嚢損傷や大量出血のリスクが高い患者に対しては、胆嚢ろう造設術や、胆嚢部分摘出術が行われる。後者は、胆嚢管を処理して、胆嚢の近位半分を除去して、体部の肝臓に癒着している部分はそのままにしてくる[86,87]。
高リスク患者：
ASAのIII、IV、Vに属する患者（別表１参照）は胆嚢摘出術におけるハイリスクとされ、周術期死亡率は5～27％とされる[88]。
これらの患者では手術によるリスクがベネフィットを上回るため、輸液や腸管安静などのSupportive Careと抗菌薬投与がまず選択される。改善すればいったん退院だが、改善しなければ、ドレナージが行われる。いずれにせよ最終的には待機手術の胆嚢摘出に持ち込むことがゴールとなる（胆嚢摘出はまずラパロを考慮する）[89]。
ハイリスク患者でも、例えば、壊疽性や穿孔の、ドレナージだけでは奏功しない患者の場合は緊急手術が必要である。壊疽性になりやすいのは、高齢、男性、高ビリルビン、基礎疾患（糖尿病や、冠動脈疾患、SIRSなど）とされる[90]。
ドレナージ：
最初の抗菌薬治療が奏功しない場合は経皮的胆嚢ドレナージの適応と考える。ハイリスク患者でも抗菌薬のみで改善することはあるので、ハイリスク＝ドレナージではないが[91]、
やはり（ICUにいるような）最重症の患者は抗菌薬だけでは改善しない場合が多い[92-95]。
ドレナージの目的は、排膿と、浮腫などを軽減させて胆嚢管を開通させることである. ドレナージ法には、経皮的、内視鏡的、あるいは手術的なもの（Tチューブ）がある。 ドレナージの効果を認めない場合（穿孔例、壊疽性など）は胆嚢摘出術を考慮する。その場合まずはラパロを検討するが、必要あれば開腹へ移行する。
経皮的ドレナージ：
経皮的胆嚢ドレナージ術は約90％の急性胆嚢炎に有効とされ、下記のような患者に実施される[96]:- 全身麻酔の禁忌者
- 高リスクで抗菌薬治療が無効であったもの
- 低リスクでも症状発現から７２時間以上経った症例
（可能な場合はいきなりラパロでもよい：上記）
経皮ドレナージの合併症としては、出血、カテーテル閉塞、異所留置(10~15％)である[97,98,99]。
ある研究では、メジャーな出血は稀にしか起こらないとされ(0.4％)、凝固異常と出血合併症は関係ないとされた[99]。
経皮ドレナージが失敗する理由としては、胆泥や膿が詰まることが多い。これに対してはカテーテル留置後に生食で胆嚢内を洗浄すると良いが、もし洗浄が不十分なら、もっと太いピッグテールカテーテルでしっかり洗浄すると良い。
経皮胆嚢ドレナージの多くはその後に手術が行われるが、手術が禁忌の患者も多い[100]。
その場合は、経皮的に結石溶解や結石採取を行うアイデアもある[101]。
無石胆嚢炎の場合は、ドレナージ後に再発が少ないので、胆嚢摘出術は不要と考えられている[102]。
内視鏡的ドレナージ：
経皮アプローチが禁忌の場合や解剖学的に難しい場合（肝疾患、腹水、凝固異常）内視鏡アプローチを行う[103,104,105]。
術者の技術に応じて、経乳頭的ドレナージと、貫壁性ドレナージがある[103]。
経乳頭的ドレナージ：
ERCPの技術を用いて行われる。ドレナージチューブを乳頭から胆嚢管を経て胆嚢内に留置する。もう一方の出口は鼻から体外に出すか、十二指腸に留置する。技術的に成功すれば(約76~94％), 経乳頭的ドレナージは胆嚢炎を80~90％改善する[104-106]。
しかしこの技術は、胆嚢炎では基本的に胆嚢管が閉塞しているので難しい。加えてERCPにより起こり得る重症合併症（乳頭切開後の出血や急性膵炎など）が起こり得る。
貫壁性ドレナージ：
貫壁性ドレナージは内視鏡的超音波を用いて行う。最初の抗菌薬治療が奏功せず、手術も不可能な59例の急性胆嚢炎を対象としたRCTでは、貫壁性ドレナージが経皮ドレナージと同等の技術的成功率(97％vs 97％)および臨床的改善率(100％ vs 96％)を得た[107]。
合併症も同じ程度で(7％ vs 3％)、ドレナージ困難できずラパロを実施した際に開腹に移行した確率も同程度だった(9％ vs 12％). 術後疼痛は、有意に貫壁性で低かった。
開腹ドレナージ：
手術のリスクも高いが、抗菌薬やドレナージが効かず、何もしなければ死亡するような場合は、開腹チューブドレナージを検討する。
急性無石胆嚢炎の治療アプローチ（アルゴリズム2参照）
無石胆嚢炎は早期に治療しなければ壊疽や穿孔を来しやすい[108,109]。
治療が遅れると死亡率が75%に上昇するというデータもある[110,111]。
適切に治療しても死亡率は30%程度と高い。
アルゴリズム：
まずは入院としてsupportive care と抗菌薬投与を実施するが、抗菌薬投与のみで治療を終了してはいけない。ドレナージあるいは胆嚢摘出を行う。
胆嚢摘出の適応は、壊疽性、気腫性、穿孔、の重症３病態である。またASAの低リスク群に属する場合は、ドレナージではなくいきなり胆嚢摘出を考慮してもよい。
上記以外はドレナージを行う。
効果があれば通常24時間以内に全身状態や炎症の改善を認める。改善がなければ、その後の生命危機を回避するために手術（胆嚢摘出）を行う。ドレナージで効果が出た場合は、炎症反応が消失し、廃液が少なくなったらドレナージチューブを抜去する。たいていは４~6週間後に廃液が10cc／日以下になったら抜去する。
無石胆嚢炎の再発率は低いので、ドレナージ後に待機的な胆嚢摘出術は不要である[112] [113,114]。
57例の無石胆嚢炎患者の調査では、28例のドレナージ例のうち、32か月のフォロー期間に2例のみ再発した[115]。
ただし、ドレナージ後は繰り返しのエコーを行い、胆石や胆泥の存在をチェックしなければならない。それらが存在するなら待機手術の適応となる。待機手術をする場合は、手術の際にドレナージチューブを抜去する。（文責：新井隆男）
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