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第25回 地域全体で取り組むコロナ医療

第25回 地域全体で取り組むコロナ医療

コロナの第二波が迫っている。

新型コロナウイルス感染症(以下、コロナ)においては、
症状の無い人や、検査「陰性」の人に、
気が緩んでしまうのが最も恐ろしく、そこが医療崩壊の始まりなのであろう。

我々は、全ての人が「感染している」ことを前提で動く職場環境を作らなければならない。

また、どの病院にも必ず入ってくるコロナに対して、
院内感染者が出た際に迅速に対応できるクオリティを、
病院単独でなく、「地域全体」でつくり上げていくことが必要である。

ここにおおいて、最も重要なことは、
コロナ医療は、あくまで地域における「全体最適」を模索するための、
「相対的判断」の積み重ねである、ということである。

私は、自身が司会をしている「COVID-19対応地域連携Web会議」などで、
有識者の先生方や、現場で活躍しているすべての医療者から「最新の知見」を得ている。

前稿「感染制御の基本」に続き、ここでは、
各種検査結果の解釈や、地域全体の視点で、コロナ医療の「全体像」をまとめたいと思う。

うつるか、うつらないか

相手が感染者であった場合、
自分も相手も(双方が)マスクをしていれば、コロナはうつらない(パターン1)。
その院内職員には、積極的な健康観察や「就業制限」も不要である。

しかし、相手がマスクをしていない場合は、
院内職員には、マスクに加えて「目の防御」が必要になる(パターン2)。
マスク無しの感染者と目の防御をせず15分以上接した職員は、就業制限が必要になる。

ここで、パターン1(双方マスク)の職員に、PCR検査を実施するのは、過剰とも言える。
というのも、この職員の結果が、もし「陽性」になった場合は、
「そんなことはないはずだ」と、陰性になるまで繰り返しPCR検査を実施するだろう。

あるいは、言語道断、陽性者イコール感染者として扱ってもよいが、
その場合、「偽陽性者を隔離してしまう」可能性が高まることを意味する。

パターン2(相手がマスクなし)の職員には、就業制限+PCR検査を実施しても良い。
その結果が陽性であれば病院やホテルで隔離、陰性ならば自宅で待機、となる。

このように、うつる、うつらない、の基準は、
自分だけではなく、相手との「相対判断」なのである。

ところで、コロナがうつる期間は、感染後14日までとされている。
いつ感染したのか知ることが容易ではないため、
発熱や倦怠感など、何らかの症状が出た場合は、
(潜伏期が4日程度と考えて)「発症してから10日程度でうつらなくなる」とされている。

これにあわせ、日本でも、軽症のホテル療養者は、「発症後10日間で帰宅可」となった。

しかし、これら感染者に毎日PCR検査を実施したとすると、
長ければ50日以上「陽性」が続くことも知られている。

つまりこの「陽性」は生きたウイルスを見ているのではなく、ウイルスの死骸を拾っている。
すなわち、発症10日目以降は、PCR陽性であってもうつらないのである。

しかし、絶対にうつらないかというと、それもわからない。
まだ不明な点が多い新型コロナウイルス感染症において「絶対」はない。

一つ言えることは、
軽症のホテル療養者が帰宅した先の自宅には免疫力の安定した健康人が多く、
もし高齢者や妊婦がいても、マスクや手洗いの徹底により、予防を促すことができる。
だから、「相対判断」で、10日で帰宅させて良いとしているのである。

対照的に、病院に入院しているような「コロナ肺炎」の患者さんを、
もううつらないと判断して個室隔離から解除する基準は、もっと厳しく設定されている。
それは、移った先の大部屋には、
自宅と違って、「免疫力の低下したハイリスクな患者さん」がいるからである。

多くの病院で採用されている個室解除基準は、
“症状改善+PCR2回陰性+さらに数週間の隔離継続”であるため、
コロナ肺炎の患者さんが個室から出るには、多くの場合1カ月以上かかる。

このように、「うつらない」とする基準を、
かたや“発症10日目(PCRも不要)”とし、
かたや“症状改善+ PCR2回陰性+さらに数週間の隔離継続”と大きな差をつけているのは、
「感染者本人の要素」ではなく、「周囲の要素」に基づいて決めているからである。

検査の精度

PCR などの検査結果をどう解釈するか、これも相対判断である。

まず、検査を受ける人物が「コロナっぽいか」「コロナっぽくないか」によって、
結果の解釈が大きく変わる。

「コロナっぽい」患者さん、たとえば、風邪症状から肺炎を患い入院してきた患者さんでは、
PCR「陽性」であれば実際に感染している可能性が高いと言える。

逆に、この患者さんが「陰性」であった場合は、
その結果を過信せず、再度PCR検査を実施するべきであろう。

この際、もし検査体制が整わず、PCR検査を繰り返し実施できない場合は、
「陰性」であっても個室隔離のまま、慎重に4-5日経過を追いながら、
肺炎の原因精査も進めつつ、総合判断に持ち込むことになる。

例えば、コロナ肺炎は長期化することが多いので、
一般に、改善が早い場合はコロナ以外の可能性を考慮しても良いだろう。

はたまた、病院職員へのスクリーニング検査など、無症状の人たち、
すなわち「コロナっぽくない」人たちを対象として念のためのPCR検査を行う際は、
「陰性」であれば、感染していない可能性が高いと考える。
逆に「陽性」であれば、「偽陽性」である可能性を考慮して、再検査するべきだろう。

CT検査もPCR検査と同じ考えである。
コロナに特異的な画像所見は、肺の“スリガラス影”とされている。
しかし、スリガラス影がある場合も、他の疾患(例えば間質性肺炎)かもしれないし、
スリガラス影がない場合も、コロナでないとは断言できない。
すなわちCT検査も、診断の参考にはなるが、「シロクロ」の結論を出すには至らない。

ところで、検体を採取する「部位」によっても、結果の解釈が大きく変わる。
最もウイルス量が多いのは、喀痰、次いで鼻腔、最後に唾液である。
同じ患者さんに行うPCR検査でも、「喀痰で陽性かつ唾液で陰性」となることがよくある。

(発症から9日目までなら、ウイルス量は唾液≒鼻腔とされている)

喀痰検体は、容易には採取しにくいので、
通常は、検査の精度を高めるために、細い綿棒で「鼻腔」から採取する(インフルエンザと同じ)。
しかし、鼻腔を綿棒で突っつくと、激しい咳が出るので、
エアロゾル(遠くまで飛ぶ粒子)を発生させ、医療者へのコロナ感染リスクが高まる。
唾液を用いたPCR検査なら、このリスクは低減される。

したがってここでも、「検査精度」を取るか、「リスク低減」を取るかの相対判断になる。

実際の現場では、肺炎などで入院した重症患者さんにPCR検査を行う際は、
本人の治療や、周囲への感染防止ために、検査は「高い精度」が求められる。
したがって、この場合の多くは、
医療者がしっかり感染防御したうえで、喀痰や鼻腔の検体を採取している。

代わりに、無症状者の集団スクリーニング等では、唾液が採取されることが多い。
ただし唾液を用いる際は、偽陰性者の増加を考慮して、
帰宅後もマスクや手指衛生の徹底を促し、感染予防を推奨することは、言うまでもない。

このように、
検体検査でも、身体の「どの部位」から採取するかについて、相対判断が行われている。

さらに補足すると、エアロゾルが発生するような処置を行う際は、
通常のマスクではなくN95マスクを使用する。
しかしこの場合も、タイベックスーツ(上下つなぎの宇宙服のような恰好)は推奨されない。

これは、脱衣がすごく大変であり、脱衣時の感染リスクが高い。
当初は多くの医療機関でタイベックスーツを使用していたが、
感染防護衣の推奨に関してはガイドラインでも、どんどん「軽装化」している。

通常のガウンやエプロンを着用し、
もし首にウイルスが付いてたとしても、首をふれた手で顔さえ触らなければよい。

あくまで、感染門戸は、目、口、鼻の粘膜なのである。

エプロンやガウンすら、夏の暑い時期に着用するのは、
医療者にとっては、著しく体力と集中力を奪われ、かえって危険である。

この場合、明らかに患者の身体や体液・排泄物に接する処置でない限り、
エプロンやガウンすら、着用しなくても良いのである。

つまり、最低限の「双方マスクと手指衛生」さえ徹底できれば、
目の防護が不要なだけでなく、状況によってはエプロンやガウンすら、不要なのである。

また、エアロゾル発生のリスクを考慮して、
感染症指定病院等には、「陰圧室」が設置されている。
しかし多くの医療機関には陰圧室がないため、検体の採取場所は「個室」で行われている。

これも、窓を開けて空気を薄めさえすれば、感染のリスクは大幅に低減される。
空気が薄まるという点で最も安全なのは、屋外で採取することであろう。

以上のように、感染防護衣や、採取場所の決定も、すべて状況に応じた「相対判断」なのである。

抗原検査

抗原検査は、PCR検査よりさらに精度が低下する。
しかし何と言っても「簡便」に実施できるため、状況によっては有用である。

「コロナっぽい」患者さん、たとえば肺炎の患者さんでは、
抗原検査で「陽性」なら実際に感染している可能性が高いと言え、
すぐに感染対策を強化することができる。

しかし、「陰性」であれば、その結果を信じるのではなく、
より精度の高いPCR検査を補足的に実施し、「陰性」を再確認したいところである。

ガイドラインによれば、発症9日目までであれば補足PCR検査は不要とされているが、
それでも「状況」に応じてPCRを実施するなど、現場では慎重な判断が求められる。

状況に応じてというのは、「偽陰性」であった場合の損失がどの程度か、ということである。
元気な偽陰性者を自宅に帰す場合は、マスクや手指衛生の徹底を促せばよいだろう。
しかし、重症入院患者の偽陰性は、
本人の治療に悪影響を及ぼすうえ、個室解除により院内感染を惹起する可能性もある。
したがってこの場合は、補足PCRを行うべきであろう。

いずれにせよ、抗原キットは、
その簡便性ゆえ、クリニックレベルでも実施できるため、汎用性は高いと考える。

今後のコロナ流行期(第2波以降)において、
市民のコロナ罹患率が高まった際は(事前確率が高まった際は)、
クリニックなどの医療機関でも、抗原キットにより「陽性」を高精度に迅速判定できる。
これにより地域のコロナ診療の裾野は、今よりは安定するだろう。

また、急性期病院においても、
緊急入院患者の全例に「コロナを当てにゆく」という意味で、
抗原検査を実施するのも一つの方法と言える。

ただし、あくまでも抗原検査は「陽性」患者を見つけるためであり、
「陰性」確認をするものでないことを、職員全員が理解する必要がある。
すなわち、抗原「陰性」患者に対しても、
マスクや手指衛生を十分なコンプライアンスでできないといけない。
ましてや、発熱や呼吸器症状があれば、個室隔離のうえ補足的PCRを実施しなければならない。

個室隔離の限界

ここであらためて、
「肺炎(→コロナ疑い)」の入院患者にPCR検査を行った際、
結果が「陰性」であったらどうすれば良いか?について考える。

この場合は、
できれば個室のまま、翌日以降に再度PCR「陰性」を確認したほうがよいと書いた(上述)。

しかし、患者さんが溢れ、どうしても個室から出さねばならない場合は、
我々は、相対的に感染防御の「ディフェンスライン」を下げるしかないだろう。

すなわち、1回のPCR「陰性」を以って、個室から大部屋に移さざるを得ない。
この場合は、大部屋でも「カーテン隔離」を実施し、医療者は感染防護衣を着用し、
処置などの際はエプロンを患者さん毎に変えるなど、慎重な対策を続けることになる。

症状が何であれ、救急搬送された入院患者さんも、
そのほとんどは、「コロナ疑い」として扱うべきだろう。

すなわち、救急患者さんは、できれば全例、いったん個室に入れて、
PCR陰性を確認して大部屋に出す、という流れが望ましいと言える。

しかし、どの病院も、救急入院患者数に比べて、個室の数が圧倒的に足りていない。

つまり、現実的には、本来は個室に入れたい救急患者さんを、
リスクをおして大部屋に入れている状況であり、
いますでに、私の勤める八王子エリアの多くの病院が、そういう状況なのである。

この状況に対しては、地域全体で個室をシェアするという考えが非常に重要である。

例えば、A病院(個室満床)で受け入れた救急患者さんが「肺炎」であった場合、
転送してB病院(個室空床あり)に収容する、という方法である。

今、八王子エリアでも、待ったなしで、このような地域連携が必要な状況にある。

しかし、だからといって地域全体なら個室が足りているかというと、全くそうではない。
つまり、地域全体でも個室が不足する事態が、もう間近に迫っている。

このような場合は、とにかく、
PCR陰性でも、限りなく「クロ」が疑わしい患者さんだけは個室隔離を優先する。
そして総合的にみておそらく「シロ」と推測できるようなPCR陰性患者さんは、
大部屋に入室させて対応することになる。

すなわち、個室入室の判断は、患者さん本人の症状だけでなく、
病院全体の個室の空き状況、
いや、地域全体の個室の空き状況を考慮した「相対的判断」に基づいて、
地域の「全体最適」を模索する形で、決めてゆかねばならないのである。

当然、そうこうしているうちに、

「シロ」と判断し大部屋に入室させたあと、症状が悪化し、
当初「陰性」だったPCRが2回目以降で「陽性」となり、
ついにコロナが、その姿を、大部屋で現すことが、あるだろう。
このような、「隠れコロナによる院内感染」は、いつ起こっても仕方がないと言える。

だからこそ我々は、

その事態を見越して、普段から、「誰もが感染している」と考えて行動している。
具体的には、ユニバーサルマスクと手指衛生といった「基本のき」を徹底するしかない。

つまり、我々の最終的かつ最も強固なディフェンスラインは、
PCR検査でもなく、個室隔離でもなく、
「基本の徹底」による個人レベルでの感染制御に他ならないのである。

病院間連携と災害医療のコンセプト

地域の慢性期病院、あるいは精神科病院等で、クラスターが発生したとしよう。

その際は、いったん、大勢のコロナ患者さんを急性期病院に転院させ、
その後、症状悪化のない患者さんは10日前後で元の病院に戻す、
というスキームが予測される(実際、都内では現在そのような地域連携が行われている)。

しかし、これらの帰院患者さんにPCR検査を実施したら、
10日目以降でも、多くが「陽性」になるだろう(上述)。
ここで、その陽性患者が本当に周囲に「うつさない」のか?
という不安は、慢性期や精神科病院の職員にとって、本当に切実な問題と言える。

というのも、慢性期や精神科の医療機関では、
多くの患者さんの理解が乏しく、ユニバーサルマスクすら徹底できない。
また、どうしても院内を動き回ってしまう。

コロナに関わらずノロなどのウイルス性胃腸炎も含めて、
精神科や長期療養型の施設はアウトブレイクしやすいのは自明の事実である。

その中でも、いますでに、不安の中でも、
かかりつけの高齢患者さんが発熱した場合などに、
いきなりは急性期病院に依頼せず、まずは自院で受け入れてくれている慢性期病院も多い。

いったん自院の個室に入院させ、PCR検査を実施するなど、
急性期病院の過負荷を避けるべく、
地域のコロナ診療の裾野を、どうにか担おうとしている慢性期病院がたくさんある。

精神科病院でも、「措置入院(自傷他害のリスクが切迫)」などの患者さんはとくに、
高いコロナ保有リスクを有していても、それを承知のうえで、受け入れてくれている。

そういった地域医療への貢献に応じる意味でも、

急性期病院は、コロナ「陽性」あるいは「強く疑う」といった患者を積極的に引き受け、
慢性期や精神科病院の負担を軽減するべきであろう。
そういった「役割分担」が、地域全体のコロナ診療の救命率を大幅に改善するはずである。

しかし今後、地域でコロナ感染症が広がり、
急性期病院の受け入れが「飽和」してしまった場合は、
とくに軽症や人工呼吸を望まない患者さん等については、
慢性期病院で、最初から最後までコロナ患者さんを診ざるをえない状況も考えられる。

このように、地域全体の「ディフェンスライン」を徐々に下げ、
最終的には最も低いところまで下げてでも、「救うべき命」を急性期病院に集め、
地域の「全体最適」を追求することを、我々は想定しておく必要がある。

すなわち、「災害医療」にも似た状況である。
これは、おそらく日本の多くの地域において、コロナ医療は「災害医療」に似た状況になる。

このような危機的状況を乗り切るための重要ポイントだが、

1つは、全ての医療機関が、
より一層、感染制御の「基本」を徹底できるようになることだろう。
コロナの基礎知識を、地域医療の裾野まで(各職員レベルまで)浸透させることが重要である。

そのために、「地域医療連携コロナ対応WEB会議」は重要であり、
大学病院の専門家を交えたリアルタイムの意見交換は、何より重要な知的交流の場と言える。

2つ目は、地域医療の構成員一人一人が、地域の「全体像」を把握することだろう。

つまり、どの病院にどのくらいのコロナ患者さんがいるのか?
個室がどれくらい空いているのか?
また地域の人工呼吸器があと何台くらい利用可能なのか?などの情報を、
地域医療の構成員が、つぶさに把握できれば、有機的な連携が可能となる。

具体的には、各病院のコロナ患者数(重篤、重症、中等症、軽症)、
および「個室の有無」等について、各病院がインターネット上に随時入力することで、
閲覧者が「鳥瞰図」的に全体状況を把握できるような「フォーマット」の運用が必要である。

このように、

コロナによって分断された「人と人との交流」を、
ICT等を用いながら、徹底的に「再強化」する試みが、
今後の、地域のコロナ医療を危機から救う核心部分になると、私は思う。

 

以上、本稿の内容をまとめると、

地域におけるコロナ診療の「全体最適」を達成するためには、
各施設がその「ディフェンスライン」の上げ下げを、
互いの合意に基づいて決定・実行する必要がある。

その準備として、各施設がコロナに対する十分な知識をもち、
正しく「相対的判断」を行うような「知識の底上げ」が必要である。

そのために、普段から地域全体でWeb会議体を構築し、
大学病院の専門家などを交え、知的交流の場を持つことは、有意義だと思う。

本稿で述べさせて頂いた内容も、
過去12回の「地域医療連携コロナ対応WEB会議」において、
多くの参加者の医学的知見や直感体験をまとめた、まさに「成果産物」である。

今後も、私自身、地域の基幹である大学付属病院の一員として、
まさにオール八王子でコロナ医療を乗り越えるために、
このWEB会議体をさらに発展させることで、地域貢献できれば幸いに思う。

公開日: カテゴリ: 新井隆男のブログ

プロフィール

救命救急センター長 新井隆男

東京医科大学八王子医療センター
救命救急センター長 新井隆男

◎所属学会 認定資格
日本救急医学会指導医
日本救急医学会関東地方会
日本臨床救急医学会
日本外科学会
日本腹部救急医学会
日本感染症学会
日本熱傷学会
日本プライマリ・ケア学会

◎これまでの社会活動
東京DMATインストラクター
東京都地域災害医療コーディネーター